Gestion de la informacion

Gestión de la información

1998

¿Qué debemos conocer para acreditar la gestión de la información?

Sistemas centralizados. Sistemas distribuidos. Sistemas desparramados

Una parte fundamental para el funcionamiento de las organizaciones dependerá del manejo de la gestión de la información que se haga. Hay organismos nacionales y extranjeros que nos dan las pautas para ir conformando los estándares que deben cumplir las instituciones para poder acreditar sus sistemas.

Esta serie de pautas adecuadas a las necesidades regionales y locales pueden servir de base para la planificación o la reorganización de los sistemas de información de nuestras organizaciones de salud. Muchos de los objetivos que se sugieren son a largo plazo. La completa puesta en marcha de muchas de estas actividades de mejora requerirá períodos de tiempo variables, varios grados de cambio y la posible reubicación o adquisición de recursos.

Algunas de las experiencias relatadas llevan 10 años de implementación y se han efectuado progresivamente. Si impactamos tecnológicamente en una organización sin el recurso humano preparado corremos el serio riesgo de ir al fracaso. Es importante que se haga una incorporación gradual de esta tecnología de la información y simultáneamente ir preparando al recurso humano en el manejo de las nuevas herramientas.

Prestar asistencia sanitaria es un esfuerzo complejo que depende mucho del conjunto de datos interpretados y organizados que nos den la base para la toma de decisiones. Las organizaciones de salud requieren información sobre la ciencia que se brinda en la asistencia, sobre los pacientes, de la asistencia prestada, de los resultados de esa asistencia, así como de su actuación a la hora de prestar, coordinar e integrar los servicios. Al igual que los recursos humanos, materiales y financieros, la información es un recurso que debe gestionarse de manera eficaz por parte de los líderes de las organizaciones.

El hecho de tener un grupo de actividades y procesos con un objetivo común de gestión de la información es para poder obtener y utilizar esa información para mejorar los resultados en la atención de los pacientes y en la actuación individual y de la organización en su conjunto con la comunidad a la que asistimos.

Para alcanzar estos objetivos debemos realizar por lo menos los siguientes procesos de manera correcta:

Ø  determinar las necesidades de información

Ø  crear la estructura del sistema de gestión de la información

Ø  determinar los lugares para la captación de los datos

Ø  analizar los datos y transformarlos en información

Ø  transmitir y comunicar los datos y la información

Ø  integrar y usar la información.

Debemos centrarnos en los procesos para la gestión de los datos y la información específica de los pacientes, en todo otro tipo de información y datos adicionales, en la información experta basada en el conocimiento, y en la información y datos comparativos de lo actuado.

La generación de estándares es un tema que nos ha preocupado durante los últimos años a muchos de los que estamos en el desarrollo de la Informática Médica. Es uno de nuestros objetivos que se puedan generar estándares que se centren en la planificación de la información a nivel de la organización y en los procesos de gestión para satisfacer las necesidades de información interna y externa.

Tener una visión para mejorar de manera continua y eficaz la gestión de la información en las organizaciones de asistencia sanitaria implica que debemos garantizar un acceso a la información fácil y a tiempo a lo largo de toda la organización, mejorar la precisión de los datos, buscar el equilibrio entre los requisitos de seguridad y la facilidad de acceso, agregar datos adicionales y comparativos para buscar oportunidades para la mejora, rediseñar los procesos relacionados con la información para mejorar la eficacia, incrementar la colaboración y compartir la información para beneficio de la asistencia al paciente.

Mientras que la eficacia puede mejorarse con el uso de la informática y de otras tecnologías, los principios de la buena gestión de la información se aplican en todos los métodos, tanto manuales como electrónicos. Los estándares deben estar diseñados para que sean igualmente compatibles con sistemas no electrónicos y con tecnologías presentes y futuras.

Una evaluación completa para planificar y elaborar los procesos de gestión de la información tiene en cuenta las siguientes consideraciones:         

- ¿De qué tipo, estructura, tamaño y complejidad es la organización de salud?

- ¿Cuáles son las necesidades de los usuarios de información, incluyendo entre éstos al gobierno, a los líderes, al equipo médico, a los pacientes internados y no internados, a las familias de los pacientes, a los contribuyentes, a los proveedores, a los organismos de regulación y a los cuerpos de acreditación?

- ¿Qué datos necesita la organización para apoyar la planificación?

- ¿Qué datos e información se necesitan para la educación y la investigación?

- ¿Cuáles son las directivas nacionales y estatales relevantes para la equivalencia de los datos y para que éstos se puedan unir cuando provienen de diferentes fuentes o sistemas?

- ¿Cuáles son los requisitos de transmisión interna y externa de la organización?

- ¿Cuáles son las necesidades de información de la organización a lo largo del tiempo que permitan realizar un informe longitudinal?

- ¿Qué datos e información se requieren para la mejora continua de la actuación?

- ¿Qué información y datos necesita la organización para comparar el desempeño actual con el pasado? ¿Cuáles son los puntos de referencia?

- ¿Qué tecnología es la adecuada?

- ¿De qué tecnología se puede disponer?

- ¿Qué necesita la organización de salud para apoyar sus relaciones con los usuarios y proveedores?

- ¿Qué información y datos necesita la organización para mejorar su costo-beneficio como por ejemplo analizar la utilización de recursos por parte de los pacientes con problemas especiales?

- ¿Qué datos e información se necesitan para incrementar la fluidez del trabajo?

- ¿Cuáles son los requisitos de información de la organización para apoyar la toma de decisiones clínicas y administrativas?

- ¿Planea la organización expandir o rediseñar alguno de sus servicios?

- ¿Qué planes a largo plazo podrían afectar las necesidades de información de la organización?

            Así la organización establece sus necesidades basándose en su misión, objetivos, servicios, personal, modos de la prestación de esos servicios (hospital, consultorios, atención domiciliaria, ambulatoria, cuidados domiciliarios, etc.), recursos y acceso a la tecnología que pueda costearse.

Las organizaciones de salud son distintas en tamaño, complejidad, formas de gobierno, estructura, proceso de toma de decisiones y recursos. Los procesos y sistemas de gestión de la información varían de acuerdo con todo esto. La organización debe basar sus procesos de gestión de la información en un profundo análisis de las necesidades de información interna y externa. Este análisis debe considerar qué datos e información se necesitan en los distintos departamentos, en el equipo médico, en la administración, como así también la información para apoyar las relaciones con los servicios de otras organizaciones y empresas.

Los líderes buscan información del personal en una variedad de áreas y servicios. Los individuos pertinentes garantizan que la información y los datos requeridos se aporten de manera eficaz para la asistencia al paciente, la investigación, la educación continua y la gestión en todos los niveles. Este concepto es posible con la informática distribuida. Aquel que genera el dato es el primero que conoce la información. Y paradójicamente es casi seguro que será quién nos va aportar las soluciones para los problemas que se le presenten. Los sistemas distribuidos adquieren su máxima potencialidad cuando funcionan en red. Si así no ocurriera corremos el riesgo que se transformen en un sistema desparramado, donde las máquinas proliferan sin posibilidad de interconexión y sin saber que hacen unas y otras. Por otro lado tenemos los sistemas centralizados que son aquellos en donde toda la información se concentra en unas muy pocas personas y sólo ellas tienen acceso a la misma y son las que teóricamente proponen las soluciones. El hecho de tener uno u otro de estos sistemas es una de las primeras decisiones que deben tomar los líderes.

La organización debe mantener la seguridad y el carácter confidencial de los datos y de la información y debe prestar especial atención a preservar la confidencialidad de datos e información delicada. Se trata del conflicto entre la distribución de datos y la confidencialidad de los mismos. La organización determina el nivel de confidencialidad mantenido para diferentes categorías de información. El acceso a cada categoría de información se basa en la necesidad y está definido por el puesto de trabajo y la función realizada.

Un proceso eficaz debe definir quienes tienen acceso a la información, la información a la que un individuo tiene acceso, la obligación del usuario de mantener la información confidencial, cuándo se permite revelar información sobre la salud o retirar una historia clínica, cómo se protege la información contra la intromisión no autorizada, la corrupción o el daño y que proceso se sigue cuando se produce una violación de la confidencialidad y la seguridad.

Las normativas de muchas organizaciones importantes establece que las historias clínicas pueden retirarse de la jurisdicción de la organización únicamente bajo orden judicial. Se deben tratar estos aspectos siempre que se ponga en funcionamiento cualquier sistema nuevo de recolección de datos e información, de almacenamiento y de recuperación, sea electrónico o manual.

Unificar la terminología, definiciones, vocabulario y la nomenclatura facilita la comparación de datos e información dentro y entre las organizaciones. Las abreviaturas y símbolos que se utilicen también deben estandarizarse. Las definiciones, los códigos, las clasificaciones y la terminología aplicadas y aceptadas de manera estándar ayudan a globalizar los datos y al análisis de los mismos y aportan criterios para los análisis de decisión. Se pueden utilizar indicadores para supervisar el contenido de los datos y las actividades de recolección y para garantizar una recolección de datos económica y en forma oportuna. Esta estandarización es conveniente que esté de acuerdo con los estándares estatales nacionales e internacionales reconocidos. La organización debe reducir al máximo los sesgos en los datos y evaluar de manera regular la fiabilidad, la validez y la exactitud de los datos.

La revisión de las historias clínicas trata sobre la presencia, exactitud, legibilidad y autenticidad de los siguientes datos e información: datos de identificación; historia clínica incluyendo el motivo de consulta principal, detalles de la enfermedad actual, antecedentes personales y heredofamiliares; un resumen de las necesidades psicosociales del paciente, según la edad; un informe del estado físico; una declaración de las conclusiones o impresiones extraídas de la historia de admisión y del examen físico; una declaración del curso de acción planificada para el paciente para este episodio de la asistencia y de su revisión periódica, según corresponda; las prescripciones diagnósticas y terapéuticas; pruebas de consentimiento adecuado si la organización las tuviese incorporadas; observaciones clínicas, incluyendo los resultados de la terapia; anotaciones de la evolución hechas por el equipo médico y por otro personal autorizado; informes de interconsulta; informes de procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos, pruebas y sus resultados; informes de cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico como anatomía patológica y estudios de laboratorio y tratamientos o reconocimientos de medicina nuclear y radiología; registro de donaciones y recepción de trasplantes y/o implantes; diagnóstico final; conclusiones al término de la hospitalización; resúmenes clínicos e informes de alta; instrucciones de alta al paciente y/o la familia y cuando se lleve a cabo los resultados de la autopsia.

Cuando la revisión de la historia clínica se basa en una muestra representativa, la misma abarca todo el alcance de la práctica del departamento o el servicio, incluyendo los diagnósticos y procedimientos más comunes y todos los procedimientos de alto riesgo. Las muestras incluyen historias clínicas de pacientes que se encuentren en la actualidad en la organización de salud llamándose a ésta una revisión concurrente. Además las historias clínicas de cada médico del equipo médico se deberán revisar un mínimo de una vez por año.

Se espera que las estadísticas de las historias clínicas estarán disponibles para una revisión mínima trimestral y se presentan en los informes y las actas del comité de historias clínicas.

Los miembros de la organización que generan, recogen, analizan y utilizan los datos y la información reciben educación continua y están formados para participar de manera eficaz en la gestión de la información. Esta educación continua y formación permanente permite entender la seguridad y el carácter confidencial de los datos y de la información, utilizar instrumentos de medición, herramientas de estadística y métodos de análisis de datos para convertirlos en información relevante, recoger datos no sesgados, reunidos con un control de las variables o corregidos en base a las metodologías aceptadas, ayudar a interpretar esos datos, utilizar los datos y la información para colaborar en la toma de decisiones, educar y apoyar la participación de los pacientes y la familia en los procesos de asistencia, utilizar indicadores para evaluar y mejorar los sistemas y los procesos a lo largo del tiempo.

Debemos educar y formar al recurso humano de acuerdo con sus responsabilidades, tipos de trabajo y necesidades de datos e información. Los datos y la información generada interna y externamente se deben transmitir fielmente a los usuarios. Debemos conservar la integridad de los datos y de la información y debe existir la comunicación adecuada entre usuarios y proveedores. El tiempo de la transmisión tiene que ser el adecuado al uso previsto de los datos. El formato y los métodos para transmitir la información y los datos internos estarán  hechos a la medida de las necesidades de los usuarios y de la organización. Los métodos y los formatos de transmisión deberán permitir la rápida recuperación. El modo en que se intercambian los datos y la información se estandarizará siempre que se pueda para poder facilitar su interpretación.

El proceso de gestión de la información hace posible combinar la información de varias fuentes (datos cruzados) y generar informes para apoyar la toma de decisiones. De manera específica el proceso de gestión de la información coordina la recolección de la información, pone a disposición de otro sistema la información de un sistema (por ejemplo, entre sistemas clínicos y de administración), organiza, analiza, interpreta y clarifica los datos, genera y facilita el acceso a datos longitudinales ya sean asistenciales o no asistenciales a lo largo del tiempo y entre diferentes centros sanitarios tomando fuentes internas y externas e información de la literatura clínica y de la literatura de gestión

Los datos y la información se mantienen el período de tiempo necesario para cumplir con las normativas existentes locales, regionales, o nacionales; y para apoyar la asistencia, la gestión, la documentación legal, la investigación y la educación.

Los procesos de gestión de la información permiten el uso de datos y de información específica del paciente para facilitar la asistencia del mismo, servir de registro legal y financiero, ayudar en la investigación clínica, apoyar los análisis de decisión, servir como guía para la mejora de la actuación profesional y de la organización.

Se requiere información y datos específicos para facilitar la consistencia y la continuidad en la asistencia al paciente. Los profesionales sanitarios y los administrativos producen y utilizan esta información para la mejora profesional y de la organización. Las historias clínicas deben contener suficiente información para identificar al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, documentar la evolución y los resultados y facilitar la continuidad de la asistencia médica.

El entorno en el que se aporta la información específica del paciente ayuda al registro y a su utilización confidencial, segura, precisa y a tiempo de la información específica del paciente. El sistema recupera los datos históricos del paciente y es capaz de suministrar datos sobre el proceso actual. Para facilitar la consistencia y la continuidad de la asistencia al paciente, la historia clínica contiene información y datos muy específicos, incluyendo, el nombre del paciente, el domicilio, fecha de nacimiento y el nombre de cualquier representante legalmente autorizado; el estado legal de los pacientes que reciben servicios de salud mental; la asistencia de urgencia prestada al paciente antes de la llegada, si ha habido alguna; el registro y los resultados de la evaluación del paciente; las conclusiones o impresiones extraídas de la historia médica y del examen físico; el diagnóstico o hipótesis de diagnóstico; las razones para la admisión o tratamiento; los objetivos del tratamiento y del plan de tratamiento; comprobantes de indicaciones previas conocidas; comprobantes de consentimiento, cuando lo requiere la normativa de la organización; prescripciones terapéuticas y de diagnóstico, si las hay; todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y los resultados de las pruebas; todos los procedimientos quirúrgicos realizados y otros procedimientos invasivos, utilizando la terminología quirúrgica y de enfermedades más adecuada; las anotaciones de evolución realizadas por el equipo médico y otros profesionales autorizados; todas las reevaluaciones y cualquier revisión del plan de tratamiento; las observaciones clínicas; la respuesta del paciente a la asistencia; informes de interconsultas; todos los medicamentos recetados o prescritos para un paciente internado; todos los medicamentos dispensados a un paciente ambulatorios o a un paciente internado en el momento del alta; todas las dosis de medicación administradas y cualquier reacción adversa a los medicamentos; todos los diagnósticos relevantes emitidos a lo largo del tratamiento; cualquier referencia y comunicación hecha a profesionales de la salud internos o externos y a organismos de la comunidad; conclusiones al término de la hospitalización; instrucciones de alta al paciente y a la familia; resúmenes clínicos e informes de alta; nota final de la evolución o informe del traslado

Un resumen clínico incluido en la historia clínica en el alta aporta información importante de manera concisa a otros profesionales y facilita la continuidad del tratamiento. Para los pacientes dados de alta en la asistencia ambulatoria (paciente no internado), el resumen clínico sintetiza los niveles previos de la asistencia. El informe del alta contiene la siguiente información: el motivo de la internación o consulta, los resultados significativos, los procedimientos y el tratamiento ofrecido, la condición del paciente en el alta, las instrucciones al paciente y la familia

Para los recién nacidos normales sin complicaciones en el parto o para los pacientes internados durante menos de 48 horas con problemas menores, la nota de epicrisis puede sustituir al resumen clínico. El equipo médico define qué problemas e intervenciones pueden considerarse menores. La epicrisis documenta la condición del paciente en el alta, las instrucciones de alta y cómo debe continuar la asistencia.

Cuando se traslada a un paciente dentro de la misma organización de un nivel de asistencia a otro y cambian quienes lo asisten, el informe de traslado puede sustituirse por el resumen clínico. El informe de traslado describe brevemente la condición del paciente en el momento del traslado y la razón del mismo. Cuando el equipo de salud es el mismo, con las notas de evolución puede bastar.

Además de la información requerida en las historias clínicas, la organización debe documentar todos los aspectos de la atención quirúrgica preoperatoria, operatoria y postoperatoria. Se archiva el diagnóstico preoperatorio, una descripción completa del procedimiento quirúrgico y de sus hallazgos, los nombres de todos los profesionales que participaron en la asistencia, el curso postoperatorio, la capacidad del paciente para el alta de la anestesia y los detalles del alta.

Los informes quirúrgicos se incorporan a la historia clínica de forma coherente con la normativa hospitalaria y las leyes estatales. Este requisito se aplica a los enfermos externos e internos, incluso a los donantes y receptores de órganos y tejidos. Cuando no se incorpora inmediatamente el informe quirúrgico a la historia, por ejemplo cuando hay un retraso en la transcripción o en el archivo, se anota en la historia una nota de evolución para dar información adecuada a cualquiera que deba atender al paciente.

La documentación postoperatoria incluye al menos los informes siguientes: signos vitales y nivel de conciencia; medicamentos (incluyendo fluidos intravenosos) y sangre y derivados; cualquier suceso inesperado o complicaciones postoperatorias, incluyendo las reacciones a la transfusión de sangre; los nombres de los profesionales de enfermería o los nombres del personal que supervisó la asistencia si esta fue dada por alguien que no era enfermera registrada; el alta del paciente de la anestesia registrada bien por un profesional con matrícula o por el uso de los criterios pertinentes de alta que la organización determine.

Si se utilizan criterios de alta, estarán aprobados por el equipo médico y aplicados de forma rigurosa para determinar la capacidad de alta del paciente. Se debe anotar el nombre del profesional que da el alta en la documentación postoperatoria.

Los pacientes que reciben servicios de asistencia ambulatoria de manera continuada y a menudo de uno o más profesionales de la organización, para impulsar la continuidad de la asistencia, a través del tiempo y entre los profesionales, la organización debe mantener un registro de los pacientes con las visitas de los enfermos ambulatorios. El registro, al que se denomina a veces como “lista sumario” incluye la siguiente información: diagnósticos médicos significativos conocidos y condiciones; procedimientos quirúrgicos e invasivos significativos conocidos; reacciones adversas y alergias a los medicamentos; medicamentos que se sabe se han prescrito o han sido utilizados por el paciente. Conocido se refiere a la información recogida como parte de la evaluación de la asistencia médica y del tratamiento.

Esta información se encuentra en el mismo sitio en todos los registros, para que los profesionales puedan encontrarla rápidamente. Si más de un médico en la organización conserva una anotación del paciente, cada uno de los registros muestra que existe información adicional en todas partes. Esto ocurre porque la organización debe poder unir rápidamente todos los elementos de la historia del paciente, sin tener en cuenta su ubicación en la organización, siempre que un paciente es admitido o es enviado para su atención de urgencia o ambulatoria.

Las historias clínicas de los pacientes que han recibido asistencia de urgencia contienen no solo la información requerida de todas las historias clínicas, sino también información adicional específica a la visita de urgencia. Esta información se facilita al médico u organización responsable de la continuidad de la asistencia únicamente a través de la autorización del paciente o representante legalmente autorizado.

Las anotaciones oportunas son esenciales para que una historia clínica pueda ser útil para la asistencia al paciente. Una historia clínica completa es también importante cuando se da el alta a un paciente, ya que la información de la historia puede ser necesaria para propósitos clínicos, legales o de mejora en la atención. Los profesionales entran toda la información clínica en la historia clínica del paciente. La documentación oportuna de la historia clínica del paciente, el reconocimiento físico y los informes quirúrgicos tienen una importancia especial. La historia clínica de un paciente está completa cuando su contenido refleja la condición del paciente a la llegada, el diagnóstico, los resultados de las pruebas, la terapia, la evolución dentro de la organización de salud y la situación en el momento del alta.

Cuando su contenido, incluyendo cualquier resumen clínico requerido o anotaciones finales de evolución se ensamblan y autentifican, todos los diagnósticos finales y las complicaciones se registran sin utilizar símbolos o abreviaturas.

Una historia clínica se considera incompleta cuando no se la completado dentro de un tiempo específico después del alta del paciente. Este período de tiempo se describe en las reglas y normativa del equipo médico y en ningún caso puede exceder los 30 días. La organización calibra su actuación comparando tres áreas de historias clínicas incompletas con las altas medias mensuales (AMM). Localiza sus índices de historias clínicas incompletas a través de las siguientes preguntas:

- ¿cuál ha sido el índice medio mensual de altas médicas durante los últimos doce meses?

- ¿cuál es la media de procedimientos quirúrgicos por mes?

- ¿cuál es el período de tiempo aprobado por la organización para completar las historias clínicas específicado en las reglas y normativas del equipo médico?

 

El índice de historias clínicas incompletas no puede exceder en ningún momento las siguientes condiciones:

a) la media, en cuatro trimestres, del número total de historias incompletas sobrepasa el 50% de las altas medias mensuales

b) la media del número de historias clínicas incompletas a las que les falta la historia y el examen físico, en base a una determinación mínima de cuatro trimestres, es mayor que nueve o superior al 2% de las altas medias mensuales (cualquiera que sea mayor), o

c) la media del número de registros incompletos sin informe quirúrgico, en base a determinaciones mínimas de cuatro trimestres, es mayor que nueve o superior al 2% de la media mensual de procedimientos quirúrgicos (MMPQ)

Los médicos recetan a menudo de manera verbal en el transcurso de la asistencia al paciente. Si no existiera una manera estándar de recibir, registrar y autenticar las órdenes verbales, la calidad de la asistencia al paciente se podría resentir.

La organización debe tener un modelo estándar para identificar por título o categoría al personal que está calificado y autorizado para recibir órdenes verbales; identificar las categorías de órdenes verbales que puedan presentar posibles problemas a los pacientes y autenticar las órdenes verbales peligrosas en un espacio de tiempo definido por las reglas y normativas del cuadro médico y conforme a las leyes estatales

Las reglas y normativas del equipo médico determinan quien puede aceptar órdenes verbales específicas para medicaciones y con qué rapidez debe autenticarlas el médico que las prescribe. Cuando una prescripción verbal conlleva un peligro potencial para el paciente, el médico responsable del paciente autentica la misma en un período de tiempo específico. Si el equipo médico no ha definido estas categorías de recetas verbales de diagnóstico o terapéuticas asociadas con peligros potenciales para el paciente, se asumirá que todas las recetas o prescripciones verbales están en esta categoría y deberán autentificarse en un espacio de tiempo definido por las reglas y normativas del equipo médico.

El médico pertinente autentifica las partes de la historia clínica de las que es el responsable. La organización debe contar con un sistema para limitar el acceso a las historias clínicas únicamente a aquellos autorizados para hacer anotaciones en la historia; identificar a los autores de las anotaciones en la historia clínica y permitir a los autores confirmar que sus anotaciones son correctas.

Las anotaciones pueden confirmarse a través de las firmas o iniciales escritas o mediante una “firma” de la computadora (o secuencia de claves), según las leyes vigentes. Cualquier médico que utilice una firma electrónica para confirmar las entradas, firma una declaración por la que únicamente ese profesional hará uso de ella. El sello de goma o la firma electrónica de la computadora autorizada para una persona no puede ser utilizado por nadie más.

Cuando el personal de la organización participa en la asistencia al paciente, la historia clínica muestra que el médico ha tomado parte de manera activa y ha supervisado la asistencia. Las reglas y normativas del equipo médico determinan qué anotaciones del personal médico o no médico deben llevar la contrafirma de médicos supervisores.

Los pacientes reciben a menudo asistencia en diversas áreas de la organización; en consecuencia, podrían existir registros en más de un sitio. Para facilitar la continuidad de la asistencia, a lo largo del tiempo y entre los profesionales, los médicos necesitan el acceso rápido a toda la información relevante referente a la asistencia que ha recibido el paciente, independientemente del lugar de la organización en que se prestó.

La organización debe utilizar un sistema de información del paciente para unir de manera rutinaria todos los componentes de la historia clínica desde diversas ubicaciones. Esto se aplica también cuando un paciente es admitido en la organización y se le asiste en consultorios externos con turnos prefijados o a demanda.

El sistema debe poder reunir oportunamente todos los componentes de la historia de los pacientes cuando estos concurren a una consulta no programada o llegan para ser asistidos en el Servicio de Emergencias.

La historia clínica o el sistema de información indica si una parte de la historia se ha registrado en otro sitio. La información del paciente se facilita de manera oportuna, en copia en papel o por pantalla.

Hasta el momento me estoy refiriendo a la posibilidad que la recolección de la información pueda ser hecha en forma manual o electrónica. En la forma electrónica me refiero no a la Historia Clínica tradicional sino a lo que denominamos Registros Médicos Informatizados. ¿Es posible tenerlos en nuestras organizaciones?. Dependerá sin duda del grado de informatización de su recurso humano. Estimo que sí será una realidad en las décadas venideras.

Habitualmente es la primera pregunta que me suelen hacer: ¿qué historia clínica informatizada utilizo? Exprofeso he dejado este tema para el final pues en nuestras organizaciones este será el último paso en informatizarse. Primero la informática llega a las áreas administrativas, luego a las de apoyo, luego será enfermería y por último el área médica. Y no es casual que así ocurra. Las grandes computadoras tuvieron una gran penetración en los años 70 y 80 en los sistemas contables administrativos y luego fueron automatizados muchos aparatos que sirvieron a las áreas de apoyo diagnóstico como laboratorio, diagnóstico por imágenes, endoscopías, etc. En el último lustro la computadora personal llegó al usuario individual y entonces aparece el momento para la utilización en el punto de contacto entre el paciente y la acción de salud que se desarrolle. ¿Pero servirán nuestros paradigmas actuales para comparar los criterios de calidad con los cuales nos estamos manejando? Servirá informatizar las Historias Clínicas tradicionales tal como hoy la realizamos en papel?

Un Registro Médico Informatizado de un paciente consiste en todos los documentos que son creados por los distintos profesionales de la salud o que están en conexión con los cuidados que ha recibido un paciente. Usualmente son muchos los médicos encargados del cuidado de un paciente y tenemos por lo tanto la necesidad de compartir la información y documentar sus hallazgos. Y este es el punto que debemos acordar definiendo al Registro Informatizado del Paciente como una herramienta para la documentación de todas las acciones que se realicen en el mismo, independientemente del lugar donde se lleven a cabo.

Este registro será utilizado como un instrumento de planificación para guiar y hacer el seguimiento de los procesos de cuidados. Cuando cambiamos hacia un registro electrónico, la estructura de la historia clínica tradicional deja de existir. Los datos y la información están almacenados en un modo completamente diferente en un sistema electrónico comprendiendo una o más bases de datos. La presentación en la pantalla se puede parecer a un registro tradicional, pero el registro de los datos estan en diferentes archivos electrónicos. Se pueden tener diferentes modos de accesos a estos datos dependiendo de la estructura de la base de datos. La presentación puede ser idéntica a como originalmente se introdujo en la computadora o por combinaciones diferentes esa presentación puede ser distinta. El objetivo de este registro electrónico no está limitado a llevar solamente la documentación de los cuidados realizados sino que el apoyo de la computadora facilitará la realización de los procesos para llegar al diagnóstico, planear los cuidados de enfermería y demás datos complementarios como la producción, los gastos, la calidad del cuidado, la utilización de recursos, etc.

Una de las realidades que vivimos es que si bien los actores del cuidado directo de la salud son casi siempre los mismos, las autoridades sanitarias cambian. Esto nos lleva a consecuencias como la diversidad en la solicitud de información, las modificaciones en los modelos de facturación, el cambio en las estrategias de regionalización, etc. Además están ocurriendo a nivel mundial otros cambios muy importantes que debemos tener en cuenta. El hospital tradicional con sus departamentos, servicios y especialidades esta cambiando y esto crea nuevas demandas sobre la provisión de información. Organizaciones que proveían camas por especialidades se están transformando en modelos de atención por cuidados progresivos. En forma conjunta distintas organizaciones comparten recursos como hospitales cooperantes, centros de diagnósticos, especialistas comunes a varios municipios y todo esto genera una demanda de aplicaciones informáticas donde la información de la salud es procesada y almacenada en organizaciones cambiantes.

Al mismo tiempo estos cambios estructurales requieren una información común dentro del sistema de atención de cuidados de la salud. El cierre de ciertos Servicios o de algunas actividades en determinadas Unidades es frecuentemente el resultado de la aplicación de medidas económicas en el área de la salud. El recibir y tomar a su cargo el cuidado de pacientes por tiempo parcial o en otras organizaciones no se justifica por seguridad o por razones médicas sin un sistema informático común para los cuidados de la salud.

Aparte de los requerimientos legales que se necesitarán para grabar las decisiones, las acciones y los resultados en los servicios de salud, debemos tener en cuenta una gran demanda para el apoyo de los procesos actuales. Por proceso quiero significar una cadena de decisiones todas relacionadas de algún modo. Es importante indicar que hay procesos de distintos niveles.  Un micronivel como puede ser administrar un medicamento a un paciente, y un macronivel como puede ser la planificación y ejecución de una serie de consultas con el fin de resolver un problema dado a un paciente. Para el diseño de los Registros Médicos Computarizados debemos tener en cuenta los requerimientos necesarios para los cuidados somáticos, para los cuidados de atención primaria, para los cuidados de atención psiquiátrica y los requerimientos comunes para cualquier otro tipo de cuidado.

Los indicadores de calidad que utilizamos serán cosa del pasado. Un informe de la Unión Europea pronostica que dentro de los próximos 10 años Europa verá reducido su número de camas a la mitad. ¿Serán entonces válidos indicadores de fuerte peso como el giro cama, el promedio día de estada, el porcentaje ocupacional y otros tan frecuentemente utilizados en nuestros días? Seguramente no. Nuevos indicadores surgirán. Las sugerencias nos indican que en los sistemas informáticos que utilicemos podamos tener una recuperación flexible de los datos para que puedan ser usados como variables cuando esos nuevos indicadores existan. Una vez más los sistemas distribuidos y abiertos nos muestran sus ventajas.

Los registros informatizados de pacientes deben tener la capacidad de poder presentar la información del registro por medio de una impresora, pues debemos tener en cuenta que no todos conseguirán acceso a los sistemas computarizados en el mismo tiempo. Las salidas impresas podrán tener la estructura de la historia clínica tradicional.

El número de identificación del registro médico, al igual que como lo debe ser el de la historia clínica tradicional debe ser único. En nuestra organización se da un número interno correlativo. Pero somos partidarios a la tendencia de que ese número sea el documento de identidad. Para ello se deberán establecer números de reserva  para aquellos pacientes que no deseen que se utilice su número de documento a para aquellos que no tengan documento. El acceso a la información médica, como ya hemos señalado, debe tener la máxima privacidad y debemos estar seguros que el acceso se haga a través de claves. Estos números de reserva deberán ser dados a nivel nacional para evitar la duplicación de los números de registros informatizados. Es conveniente establecer el mismo número de dígitos para el campo de identificación, ya sea el documento o el número de reserva.

El almacenamiento de la información de los registros informatizados es más económica y ocupa menor espacio. Nuestros atiborrados archivos de historias clínicas en papel podrán ser reducidos substancialmente. Técnicamente pueden estar almacenados por décadas y debemos buscar un formato de almacenamiento que pueda ser entendido por el software que pueda estar disponible dentro de veinte o treinta años.

También será posible tener información por medio de la telemedicina de la evolución de los cuidados en los pacientes con atención domiciliaria y para esto también jugaran un rol fundamental las computadoras y los nuevos medios de transmisión de datos. Cuando trasladamos papeles estamos tratando con átomos. Las nuevas autopistas de información se ocupan del traslado a la velocidad de la luz de bits y carentes de peso.

La información en salud es una actividad intensiva y la información que es coleccionada en un registro médico computarizado es creada en distintos lugares a veces muy distantes entre sí, por lo cual las necesidades de comunicación son muy grandes. Para tomar una decisión en un diagnóstico o para un tratamiento es necesario que la información esté presentada a tiempo y en forma para que se facilite esa decisión.

La organización debe reunir y analizar los datos clínicos y administrativos para apoyar la asistencia al paciente, la toma de decisiones, la gestión, el análisis de las tendencias y realizar las comparaciones de su funcionamiento a lo largo del tiempo con sí misma y con otras organizaciones.

La organización  debe estar capacitada para reunir los siguientes datos e información: las transacciones farmacéuticas, según lo requerido por la ley y para controlar y responder de todos los medicamentos; la información acerca de los peligros y las prácticas de seguridad utilizadas para identificar los aspectos de la gestión de la seguridad que tiene que tratar la organización; informes de sustancias radiactivas, incluyendo la cantidad de la sustancia, la fecha de recepción, el método de recepción, la actividad, la identidad del receptor, la fecha de administración y el retiro de la misma; registros e informes requeridos por las autoridades; diagnósticos y procedimientos realizados; información demográfica del paciente; información financiera; medidas de la actuación de los procesos y resultados; resúmenes de las medidas de mejora de la actuación; información específica del médico; la capacidad de reunir información precisa y a tiempo para su uso en la planificación y en la toma de decisiones; los datos y la información para apoyar la investigación clínica.

Se pondrán en funcionamiento sistemas de codificación y recuperación para reunir la información de las historias clínicas referente a diagnósticos y procedimientos; la información demográfica del paciente; la información financiera; etc.

La información adicional de mejora en el funcionamiento incluye la información de la gestión del riesgo, el control de la infección y la gestión de la seguridad. La información acerca de los peligros y las prácticas de seguridad incluye: sumarios de las deficiencias, problemas, averías y errores de usuario en la gestión de la seguridad, la gestión de la seguridad vital, la gestión del equipo y la gestión de las instalaciones, así como cualquier informe relevante publicado acerca de peligros asociados con cualquiera de estas áreas; inspecciones documentadas, al menos semestralmente, de todas las áreas de la organización para identificar peligros en el entorno y prácticas poco seguras; informes e investigaciones de todos los incidentes que impliquen daños a la propiedad, enfermedad ocupacional o lesiones del paciente, del personal o de las visitas.

Debemos conservar en todo momento un registro control de los Servicios de Urgencia y de enfermos no internados que incluye como mínimo la siguiente información para cada individuo que requiere una consulta: la identificación, con el nombre, edad y sexo; la fecha, la hora y el medio de llegada; la naturaleza del motivo de consulta; las indicaciones; la hora de salida.

La información basada en el conocimiento, conocida a menudo como “bibliografía”, incluye la documentación de revistas, la información de referencia y datos de investigación. Puede encontrarse en formas diversas, incluyendo artículos, extractos o índices en formato impreso o electrónico; pueden ser también ediciones recientes de textos, revistas y otras fuentes profesionales y materiales de educación del paciente que cumplan con las necesidades individuales y de la organización. La información basada en el conocimiento debe ser autorizada y actualizada. Apoya la toma de las decisiones clínicas y de gestión, las actividades de mejora de la actuación, la educación del paciente y de la familia, la formación continua del personal, y la investigación. Este estándar regula la capacidad de la organización para aportar información basada en el conocimiento a aquellos que la necesiten. No se requiere que las organizaciones dispongan de una biblioteca o que aporten todo tipo de información en el mismo centro. Estos servicios pueden compartirse con otras organizaciones o servicios de la comunidad, siempre que la información que se necesite esté fácilmente disponible para el personal de la organización.

La información adecuada basada en el conocimiento se adquiere, reúne y transmite a los usuarios. La gestión de esta información consiste en sistemas, recursos y servicios para ayudar a los profesionales de la salud a adquirir y mantener el conocimiento y las capacidades que necesitan para asistir a los pacientes; apoyar las tomas de decisión clínicas y de gestión; apoyar la mejora en el funcionamiento de la organización; satisfacer las necesidades relacionadas con la investigación; educar al paciente y a las familias.

Los recursos basados en el conocimiento deben ser accesibles y estar a disposición de quien lo precise, incluyendo el personal clínico y administrativo, a los pacientes y las familias cuando sea convenientemente solicitado por el médico actuante.

Estos recursos aportan conocimientos científicos, clínicos y de gestión autorizados y actualizados. Para que sean accesibles, los recursos se deben encontrar en formatos apropiados. Por ejemplo, la documentación clínica y de gestión está disponible en papel o revistas electrónicas, libros, informes técnicos y medios audiovisuales; el material de educación del paciente estará disponible en forma de folletos, artículos, cartillas, material audiovisual y carteles. Los recursos pueden incluir también bases de datos producidas en el exterior y protocolos clínicos.

Los modernos medios de videocomunicación forman parte también de una manera eficaz para llegar con los mensajes de prevención y promoción para la salud a la comunidad que se asiste en la organización y son un importante medio de comunicación con nuestros usuarios externos y también internos. Se transmite por los televisores distribuidos en las salas de espera videos de promoción para la salud grabados con personas de la misma comunidad de nuestro hospital, lo cual crea un efecto de fuerte impacto cuando los mismos actores son reconocidos por sus vecinos enviando el mensaje. Los usuarios internos utilizan esta herramienta para hacer sus presentaciones en las reuniones del Consejo Asesor Técnico Administrativo (CATA) posibilitando de esta manera que los distintos sectores de la Organización estén informadas de las actividades que se producen en las distintas áreas.

Para seleccionar recursos bibliográficos autorizados y actualizados en nuestro caso consultamos con la National Library of  Medicine y con diversas bibliotecas públicas y privadas de nuestro país y con bases de datos con información de libros y publicaciones médicas y revistas. La organización deberá tener un sistema para organizar la información basada en el conocimiento y facilitarla de manera eficaz a los usuarios.

La información y el control de la toxicología debe estar fácilmente disponible cuando se necesita. La mejor fuente actualizada de información sobre venenos es una línea directa al Centro de Toxicología.

Cuando la organización evalúa sus requerimientos de información, observa la necesidad de la misma basada en el conocimiento. Los sistemas, recursos y servicios que la organización facilita para satisfacer estas necesidades dependerán de los servicios que preste la organización y de las necesidades de los usuarios. Los usuarios incluyen al personal médico y de enfermería, técnicos y administrativos, otros profesionales de la salud, personal de otro hospital, estudiantes, pacientes y familiares e investigadores.

La evaluación de las necesidades trata de manera específica la accesibilidad, la oportunidad y  las conexiones con los sistemas de información internos del hospital y las conexiones con las bases de datos externas y las redes de información.

La biblioteca y los servicios de información permiten a la organización responder a los requisitos de información del personal, los pacientes y las familias; anticipar las necesidades de información y conectar de manera sistemática la documentación de los procesos clínicos y de organización; aportar información relevante, actual y precisa en los espacios de tiempo adecuados y en formatos apropiados a las necesidades de los usuarios

Se puede acceder a la información en uno o más de los siguientes lugares: en el lugar de trabajo o en una colección central compartida, en fuentes exteriores como vendedores u otras instituciones, con retrasos temporales aceptables.

La calidad del servicio de información puede valorarse a través de los siguientes criterios: la exactitud, la actualidad, la relevancia del requerimiento, la velocidad de respuesta, el formato en que es presentada y la validez de la información.

Estos estándares regulan la capacidad de la organización para utilizar y contribuir a la recolección de datos de actuación de varias instituciones. Como parte de sus actividades de gestión de la información, la organización intercambia la información clínica y los datos basados en el conocimiento con otras organizaciones de asistencia sanitaria. Esto ayuda a la organización a desarrollar sus objetivos y capacidades futuras. Para este tipo de intercambios es muy útil el correo electrónico y la participación de los distintos profesionales en listas de afinidad.

La organización utiliza la información y los datos externos para identificar las áreas en las que su propia actuación se desvía de los estándares previstos. La organización también aporta su propia información a las bases de datos de referencia externas para garantizar que los datos son comparables en todas las organizaciones, y que la misma sigue las directrices estatales y nacionales en cuanto a forma y contenido.

Estándares

A continuación hay un listado de los estándares propuestos por la Joint Commission para la gestión de la información.

_ La organización planifica y elabora los procesos de gestión de la información para cumplir con las necesidades de información internas y externas.

_ Los procesos de gestión de la información internos y externos son los adecuados según el tamaño de la organización de salud y la complejidad que brindan sus servicios.

_ La organización basa la gestión, la contratación de personal y la asignación de recursos materiales para la gestión de la información en el alcance y complejidad de los servicios que se prestan.

_ El personal médico y administrativo pertinente participa en la evaluación de las necesidades de información de la organización y en seleccionar, integrar y utilizar la tecnología de gestión de la información.

_ Se mantiene la confidencialidad, seguridad e integridad de los datos y de la información.

_ La organización determina los niveles convenientes de seguridad y confidencialidad para los datos y la información.

_ Los sistemas de recolección, almacenamiento y recuperación se diseñan para permitir el uso fácil y en tiempo y forma de los datos y de la información, sin comprometer su seguridad y confidencialidad.

_ Los registros y la información están protegidos contra robo, destrucción, la manipulación y el acceso o el uso no autorizado.

_ Las definiciones uniformes de los datos y los métodos de captación de los mismos se utilizan siempre que sea posible.

_ Los conjuntos mínimos de datos (set mínimo de datos), las definiciones de datos, los códigos, las clasificaciones y la terminología se estandarizan siempre que sea posible.

_ La organización recoge los datos de manera económica, eficiente y de manera oportuna, con el grado de precisión, perfección y discriminación necesaria para el uso que de ellos se pretende.

_ Las historias clínicas se revisan al menos trimestralmente para ver si están completas, si son precisas, si la información se aportó a tiempo y si se adoptan las medidas necesarias para su mejora.

_ La revisión la realiza, como mínimo, el equipo médico en colaboración con enfermería, el comité de historias clínicas, los servicios administrativos y de gestión y representantes de otros departamentos según se requiera.

_ La organización determina si cada historia clínica, o una muestra representativa de las historias, se incluyen en el proceso de revisión.

_ Los que toman las decisiones y todo otro personal pertinente son educados y formados en los principios de gestión de la información.

_ La transmisión de los datos y de la información es precisa y se realiza en tiempo y forma.

_ El formato y los métodos para diseminar los datos y la información están estandarizados, siempre que sea posible.

_ Se facilita la integración adecuada y las capacidades de interpretación.

_ La organización determina cuánto tiempo se va a retener la información de las historias clínicas, en base a la ley normativa y al uso de la información para la asistencia del paciente, legal, de investigación y otros propósitos educativos.

_ La organización define, capta, analiza, transforma, transmite y comunica los datos específicos del paciente y la información relacionada con los procesos y resultados de la asistencia.

_ La organización inicia y conserva una historia clínica para cada individuo evaluado o tratado.

_ Solo las personas autorizadas realizan anotaciones en las historias clínicas.

_ La historia clínica contiene suficiente información para identificar al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, documentar el curso y los resultados y promover la continuidad de la asistencia entre los profesionales del equipo de salud.

_ La historia clínica documenta los procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos y el empleo de anestesia.

_ El médico responsable del paciente registra el diagnóstico pre-operatorio antes de la cirugía.

_ Los informes quirúrgicos dictados o escritos inmediatamente después de la cirugía registran el nombre del primer cirujano y de los ayudantes, los resultados, procedimientos técnicos empleados, los especímenes retirados y el diagnóstico post-operatorio.

_ El informe quirúrgico completo recibe el visto bueno del cirujano y se registra en el informe médico tan pronto como sea posible después de la cirugía.

_ Cuando el informe quirúrgico no se coloca en la historia clínica inmediatamente después de la cirugía, se registra rápidamente una nota de evolución.

_ La documentación post-operatoria registra las constantes vitales del paciente y el nivel de conciencia; las medicaciones (incluyendo los fluidos intravenosos), sangre y componentes sanguíneos; cualquier suceso inusual o complicaciones post-operatorias y la gestión de estos sucesos.

_ La documentación post-operatoria registra el alta del paciente de la zona de asistencia post-anestésica por parte del médico responsable o siguiendo los criterios del alta.

_ El cumplimiento con los criterios del alta se documenta ampliamente en la historia clínica del paciente.

_ La documentación post-operatoria incluye el nombre del médico responsable del alta.

_ Para los pacientes que reciben servicios continuos de asistencia ambulatoria, la historia clínica contiene una lista sumario de los diagnósticos significativos conocidos, condiciones, procedimientos, alergias a medicamentos y medicaciones.

_ Cuando se presta asistencia de emergencia urgente o inmediata, el tiempo y los medios de llegada también se documentan en la historia clínica.

_ La historia clínica registra si un paciente que recibe asistencia de emergencia urgente o inmediata se va en contra de la opinión del médico.

_ La historia clínica de un paciente que recibe asistencia de emergencia urgente o inmediata registra las conclusiones al término del tratamiento, incluyendo la disposición final, la condición en el momento del alta y las instrucciones para la continuidad del tratamiento.

_ Cuando lo autorice el paciente o representante legalmente autorizado, el médico u organización médica que presta continuidad de la asistencia pueden disponer de una copia de los servicios de emergencia prestados.

_ Los datos y la información de la historia clínica se gestionan en el momento adecuado.

_ Se aceptan las órdenes verbales de los profesionales autorizados y son transcriptas por personal calificado que se identifica por título o categoría según las reglas y normativas del equipo médico.

_ Todas las anotaciones en la historia clínica están fechadas y autentificadas y sus autores están identificados.

_ El hospital puede unir rápidamente todos los elementos de la historia clínica del paciente, sin tener en cuenta su ubicación en el hospital, siempre que un paciente es admitido o es enviado a asistencia de urgencia o ambulatoria.

_ La organización de salud recoge y analiza datos agregados para apoyar la asistencia al paciente y sus operaciones.

_ La organización de salud facilita los sistemas, recursos y servicios que cubran las necesidades de información basada en el conocimiento para la asistencia al paciente, la formación, la investigación y la gestión.

_ Los recursos de información basada en el conocimiento están disponibles, autorizados y actualizados.

_ Los servicios de la organización de salud, los recursos y los sistemas de información basada en el conocimiento se centran en la evaluación de las necesidades.

_ Los datos comparativos de lo actuado y la información se definen, recogen, analizan, transmiten, informan, y se utilizan de acuerdo con las directivas nacionales y estatales de la equivalencia de los datos y la posibilidad de conexión de los mismos.

_ La organización de salud utiliza bases de datos de referencia externas para propósitos comparativos.

_ La organización de salud contribuye a las bases de datos de referencia externas cuando lo requiere la ley, la normativa o cuando convenga a la organización.

_ La seguridad y carácter confidencial de los datos y la información se mantienen cuando se contribuye o se utilizan bases de datos externas.